Lezingen: Spoorongevallen onderzoek

Dirk le Clercq, de directeur van AEA Technology Rail Europe opent de bijeenkomst door een korte samenvatting van de ontstaansgeschiedenis en activiteiten van AEA te geven. Begonnen als onderdeel van NS, verzelfstandigd bij de splitsing en vervolgens opgegaan in het beursgenoteerde Engels bedrijf AEA Technology. Er werken zo’n 100 mensen voor de Nederlandse tak, voor zo’n 200 opdrachtgevers. Een belangrijk deel van het werk bestaat uit adviseren, certificeren, testen en onderzoeken. Zo schrijft AEA Technology als enige in Europa 48-uursrapportages na een spoorwegongeval. Alles wat 24 uur voor en na een incident gebeurt wordt vastgelegd. Er wordt geen oordeel over geveld dat is aan de opdrachtgevers.

De inspectie

Ron Damstra werkt voor de Inspectie verkeer en waterstaat. Ook de inspectie is uit het voormalige NS concern ontstaan – maar dan via een tussenstapje als Railned spoorwegveiligheid. Ze vallen direct onder de minister en leggen daar ook verantwoordelijkheid aan af. Ron benadrukt dat de Inspectie niet in Den Haag zit maar gewoon in Utrecht – net als de meeste spoorwegorganisaties. De Inspectie onderzoekt spoorwegongevallen met als doel te controleren of de spoorwegwet op de juiste wijze is nageleefd. De grote ongevallen trekken de meeste aandacht, maar we kunnen eigenlijk het meeste leren van de kleinere incidenten. Daarbij kun je vaak open en constructief met elkaar praten terwijl bij grote ongevallen het gesprek, vooral vlak na het ongeval, door emoties wordt beheerst. De Inspectie onderzoekt ongevallen om voor een goede berichtgeving over de toedracht te zorgen. Daarnaast zorgen ze voor de onderbouwing van eventuele sancties. Ze analyseren incidenten en ongevallen om tot aanbevelingen te komen over hoe de wetgeving zou moeten worden veranderd. Daartoe hebben ze verschillende gegevensbronnen tot hun beschikking, zoals logfiles van de beveiligingsapparatuur, automatische rit registratie (ARR) op het voertuig en bandregistratie van de gesprekken tussen verkeersleiding en machinisten. De inspectie kijkt daarbij vooral naar menselijke aspecten en doet daarbij zo’n 40 onderzoeken per jaar naar passage stoptonende seinen, ontsporingen en botsingen, overwegongevallen en gevaarlijke stoffen.

De onderzoeksraad voor veiligheid

Tjaco van den Berg werkt voor de onderzoeksraad voor veiligheid. Hij ziet een interessante parallel tussen de Jonge Veranderaars en het geven van adviezen met betrekking tot veiligheid: “Blijf alert of wat je wilt veranderen wel echt verandert!” De onderzoeksraad is een zelfstandig orgaan dat onafhankelijke en integraal naar de oorzaken van ongevallen kijkt. Ze proberen het wat, hoe en waarom boven tafel te krijgen. Daarbij gaat het dus niet om de schuldvraag of naleving van de wet, maar wordt er gekeken naar wat er van ongevallen geleerd kan worden zodat ze niet nogmaals voorkomen. De Onderzoeksraad wordt gefinancierd door het ministerie van Binnenlandse Zaken. Belangrijk voor de werking van de raad is dat medewerking verplicht is. Niemand kan zich dus beroepen op de zwijgplicht.
Bij het zoeken naar mogelijke lessen die geleerd kunnen worden uit ongevallen worden drie lussen doorlopen. Als eerste wordt de ‘operatie’ bekeken. Als blijkt dat daarmee het probleem niet voldoende ondervangen kan worden wordt de tweede leerlus ingegaan: ‘de organisatie’. En als daar geen verbetering van verwacht wordt volgt de derde leerlus ‘normen, waarden, beleid en wetten’. Het is uitdrukkelijk niet de opzet om alle leerlussen te doorlopen, maar het is wel van belang eerst de lagere leerlussen te doorlopen alvorens aan de hogere te beginnen. Het verschil tussen De Onderzoeksraad en De Inspectie is vooral in de uitbreiding naar de tweede en derde leerlus te vinden. Het werk van De Inspectie geldt als input voor het werk van De Onderzoeksraad. Op de site www.onderzoeksraad.nl is meer informatie over de raad te vinden.

Praktijkvoorbeeld AEA Technology

Babette Dirks van AEA Technology presenteerde een praktijkvoorbeeld van ongevallenonderzoek bij AEAT. Toen er een paar jaa geleden een goederentrein bij Apeldoorn uit de rails liep leek deze aanvankelijk met een te hoge snelheid door een wissel gereden te zijn en dit kon de oorzaak zijn van de ontsporing. Op grond van verzamelde sporen en uitgebreide computersimulaties kon worden vastgesteld dat niet zo zeer de snelheid als wel het schuiven van de lading – staalrollen – de oorzaak was van het ongeval.

KLPD

Peter van de Slagt lichtte vervolgens de rol van de Koninklijke Landelijke Politie Dienst (KLPD) toe. Voor de KLPD is het van belang om de rechtsorde te herstellen. Daarom stellen zij alles in het werk om gegevens te verzamelen op de plaats van het ongeval (het Plaats Delict (PD)). Soms betekent dit tevens de ontruiming van een verkeersleidingspost als er een verband gevonden wordt met het ongeval. Verder wordt al het aanwezige materieel in beslag genomen. Als een partij de opdracht krijgt het materieel te onderzoeken en het materieel daarvoor verplaatst dan is die partij daar juridisch aansprakelijk voor. Het doel van het onderzoek van de KLPD is de schuld vast te stellen. Of uiteindelijk tot vervolging wordt over gegaan is per geval verschillend, het gaat namelijk niet altijd om schuld maar vaak ook om de aansprakelijkheid.

De deelnemers kregen een goed beeld van de verschillende rollen en de doelen van de partijen die onderzoek doen bij een spoorwegongeval of incident. Op het eerste gezicht lijkt het vreemd dat drie partijen een onderzoek instellen. Maar in de praktijk blijken de rollen heel verschillend en vullen ze elkaar goed aan.